Кокрановская рабочая группа по эффективной клинической практи­ке и организации медицинской помощи (Effective Practice and Organization of Care group — EPOC) провела большую работу по анализу исследований, определяющих эффективность/неэффективность методов воздействия на клиническую практику. Эти методы призваны способствовать эффективным инновациям и противостоять «инноваци­ям», которые могут быть неэффективными или вредными. Обзорная ра­бота этой группы была опубликован в виде превосходной книги под ре­дакцией Энди Хэйнса (Andy Haines) и Анны Дональд (Anna Donald). Основные результаты обзора:

• Стабильно эффективные методы: образовательные визиты; на­поминания или подсказки (печатные или компьютеризованные), осуществляемые во время консультации; множественные одновре­менные вмешательства; интерактивное образование.

• Эффективные в некоторых случаях методы: аудит и обратная связь (критическая оценка работы врача, передаваемая ему лич­но); местные опинион-лидеры (см. далее); наглядные пособия для пациентов (информационные буклеты, рекомендации).

• Незначительный эффект или отсутствие эффекта: дидакти­ческие образовательные встречи; распространение печатных ре­комендаций.

Отдельные методы далее рассматриваются подробно.

Неэффективный метод: дидактическое образование (лекции)

До недавнего времени образование (по крайней мере, образование врачей) было синонимом дидактических методов обучения, которые боль­шинство из нас помнит со школы. «Сидячий» подход к последипломному образованию (заполнение лекционных аудиторий врачами и медсестра­ми и приглашение экспертов для передачи «перлов мудрости») — отно­сительно дешевый и удобный для самих преподавателей метод. Однако для обеспечения устойчивых изменений поведения врача в клинической практике этот метод неэффективен. Действительно, было показано, что количество часов, проведенных на курсах непрерывного медицинского об­разования, находится в обратной зависимости от компетентности врача.

Наиболее эффективный метод: интерактивное образование

К счастью, самым мощным стимулом к обучению среди медицинских работников является не метод «кнута и пряника», а желание быть более компетентными при лечении больных". В настоящее время в медицинс­ком и сестринском образовании в Великобритании (и во многих других странах) происходят существенные перемены. Они связаны с примене­нием интерактивных методов, построенных вокруг реальных клинических проблем (проблемно-ориентированное образование), стратегией целенаправленного обучения врачей в соответствии с потребностями медицинской службы, улучшением командной работы и совершенство­ванием организационных элементов образования.

Неэффективный: обычные рекомендации и протоколы

Один из обзоров рабочей группы EPOC подтверждает предположе­ние о том, что создание и распространение печатных рекомендаций и про­токолов в целом не изменяют подходы к лечению, если одновременно не сопровождаются другими мерами16. Основные причины разрыва между доказательствами и практикой хорошо описаны16"18, они включают:

• недостаток знаний (рекомендация или протокол остаются непро­читанными или истолковываются неправильно);

• недостаток доверия (врач не верит рекомендации);

• опасение правового плана, давления со стороны пациента или ут­раты доходов;

• недостаточные технические навыки (например, неумение проводить внутрисуставные инъекции или эндоскопические операции)