В последние годы увеличивается количество публикаций по исполь­зованию высоких технологий — компьютеризированных систем поддер­жки принятия клинических решений — систем, основанных на дока­зательствах. Занятой врач может обратиться к этим системам простым нажатием кнопки. В настоящее время разрабатывается множество сис­тем поддержки принятия решений. С момента предыдущего издания этой книги был опубликован крупный систематический обзор, обобщенный Полом Тэйлором (Paul Taylor) и Джереми Уоттом (Jeremy Wyatt) в со­ответствующей главе книги Getting research findings into practice. В об­зоре отмечено, что примерно в 2/3 исследований компьютерных систем поддержки принятия решений отмечалось улучшение поведения врачей — наилучшие результаты отмечались в выборе дозировок лекарственных препаратов и в активной клинической помощи (например, лечение аст­мы); наихудшие результаты отмечались в отношении постановки диаг­ноза. Важная критика компьютерных систем поддержки принятий ре­шений основана на том, что они не обязательно являются основанными на доказательной медицине.

Компьютерные «подсказки» во время консультаций или в другие важ­ные моменты (когда врач принимает решения) являются одним из самых эффективных методов для достижения позитивных изменений. К сожа­лению, врачи часто жалуются, что компьютерные системы трудны в работе, решают неверные задачи и дают непригодные рекомендации. П. Тэйлор и Д. Уотт предполагают: «Плохой дизайн и неудачи в рассмот­рении практических аспектов клинической работы препятствуют распро­странению систем поддержки принятия решений. Однако системы, пол­ностью соответствующие нынешним способам работы, никогда не были бы разработаны». Другими словами, имея доказательства эффектив­ности хороших систем поддержки принятий решений в плане улучшения медицинской помощи, мы, практикующие врачи, должны прилагать боль­ше усилий для внедрения этих хороших систем в практику.

Иногда эффективный метод: аудит и обратная связь

Аудит - цикл, состоящий из оценки клинической практики, внедре­ния стандартов, изменения практики в соответствии со стандартами и оценки происходящих в связи с этим перемен. Обратная связь состоит в сообщении врачу, как его клиническая практика (например, число гис­терэктомии, выполненных надушу населения, общая стоимость лекарств, выписанных за месяц, и т.д.) в течение какого-то времени соотносится с групповой нормой (показатели, достигнутые другими врачами) или с вне­шним стандартом (например, консенсус экспертов). Исследования в этой области были направлены главным образом на сокращение числа нео­боснованных диагностических тестов (часто проводимых начинающими врачами) и улучшение назначения лекарственных средств в общей прак­тике или в больницах.

Большинство исследований свидетельствует об умеренной эффектив­ности этого метода. Однако существует мнение, что этим работам осо­бо свойственна систематическая ошибка, связанная с выборочной пуб­ликацией положительных результатов (publication bias). (Лично я никогда бы не опубликовала результаты аудита, свидетельствующие об ухудше­нии, несмотря на стремление улучшить медицинскую помощь!). В обзо­ре EPOC критикуется качество таких исследований: ни одно из первич­ных исследований, опубликованных на данный момент, не оценивало влияние на пациентов.

Исследования обратной связи с врачами предполагают, что этот ме­тод эффективен в плане изменения клинической практики, если:

• медицинский работник признает то, что его практика нуждается в изменении;

• медицинский работник имеет ресурсы и полномочия, чтобы осу­ществить изменения;

• обратная связь предлагается в реальном времени (т.е. тогда, когда внедряются изменения), а не ретроспективно.

Эффективность аудита и обратной связи выше, когда они являются составной частью множественных одновременных вмешательств, на­пример если их сочетать с интерактивными образовательными програм­мами.