Сложная терминология дизайна научных исследований может отпу­гивать, хотя так называемая критическая оценка (critical appraisal) ос­новывается на простом здравом смысле. Дизайн исследования я оцени­ваю при помощи двух вопросов.

Какие вмешательства оценивались в исследовании и с чем их срав­нивали?

Это один из основополагающих вопросов при оценке статьи. Возника­ет соблазн сразу же принять на веру результаты исследования, но следует помнить, что авторы часто искажают (скорее подсознательно) представ­ление о своей работе и переоценивают ее оригинальность и потенциаль­ную значимость.

Какие измерялись исходы и каким образом?

Если вы страдаете неизлечимым заболеванием и некая фармацевти­ческая компания объявляет, что она производит новый чудо-препарат, вы сможете оценить его эффективность, если проживете, принимая этот препарат, дольше (конечно, если качество жизни того стоит, учитывая ваше состояние и побочные эффекты препарата).

Отбор контрольной группы — одно из наиболее сложных мероприятий, которое должны осуществить исследователи при проведении наблюдатель­ного (когортного или типа «случай-контроль») исследования. В очень ма­лом количестве когортных исследований успешно отбираются две группы участников, однородных по возрасту, полу, социально-экономическому ста­тусу, наличию сопутствующей патологии и тд., с единственным отличием в воздействии изучаемого фактора. Обычно «контроль» при когортных ис­следованиях происходит на стадии анализа, когда для выравнивания исход­ных различий в переменных используют сложные статистические методы. Если это должным образом не сделано, статистические тесты вероятности и доверительные интервалы могут ввести в опасное заблуж­дение.

Эту проблему демонстрируют когортные исследования по изучению рисков и пользы от употребления алкоголя, показавшие «J-образную» связь между употреблением алкоголя и смертностью. Лучший исход (по показателям преждевременной смерти) отмечался в группе умеренно пьющих. Трезвенники со значительно большей вероятностью погибали в более молодом возрасте, чем обычный человек, потреблявший несколь­ко порций алкоголя в сутки.

Даже тщательное формирование контрольной группы может быть на­прасным, если исследователи, оценивающие исходы (например, делаю­щие вывод о наличии у пациента сердечной недостаточности, улучшении на рентгенограммах в динамике и т.д.), знают, к какой группе относится пациент. Если вы полагаете, что интерпретация клинических признаков и диагностических тестов, таких как ЭКГ или рентгенография, на 100% объективна, значит у вас еще мало опыта.

В главе «Клиническое обследование» из книги «Клиническая эпи­демиология — основная наука клинической медицины» Д. Саккет и со-авт. доказывают: при обследовании пациентов врачи обнаруживают то, что ожидают или надеются найти. На самом деле двум врачам обычно не удается достичь согласия по результату объективного обследования или интерпретации диагностического теста чаще чем в 2/3 случаев.

Степень согласия между двумя врачами (исключая случайные совпа­дения) может быть выражена математически в виде показателя к (кап­па); показатель 1,0 означает абсолютное (100%) согласие. Значения к для специалистов, оценивающих давление в яремных венах, стадию диа­бетической ретинопатии по снимкам глазного дна, результаты маммог­рафии, составляют соответственно 0,42, 0,55 и 0.67'3.

Многократно показано, что участники, «выпавшие» из исследования, с меньшей вероятностью принимают назначенные им препараты, с боль­шей вероятностью пропускают осмотры и чаще страдают от побочных эффектов лекарственных средств, чем участники, оставшиеся в иссле­довании. Участники, отказавшиеся от заполнения анкеты, испытывают иные чувства по поводу вмешательства (вероятно, более слабые), чем те, кто заполнил и отправил анкету по почте. Люди, отобранные для про­граммы по снижению массы тела, с большей вероятностью будут уча­ствовать в ней, если масса тела у них действительно снижается. Причины «выпадения» пациентов из клинических испытаний

• Неправильное включение пациентов в испытание (т.е. во время ис­пытания исследователь обнаруживает, что пациента не следовало подвергать рандомизации, поскольку он не удовлетворяет крите­риям «включения»).

• Подозрение на побочный эффект от приема экспериментального лекарственного препарата. Обратите внимание, что частоту побоч­ных эффектов в экспериментальной группе никогда не следует рас­сматривать без сравнения с частотой в контрольной группе. Пла­цебо на удивление часто вызывает сыпь!