Критики называют доказательную медицину «все более модным на­правлением, исходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочис­ленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статис­тическими методами». Согласно другому критическому определению, «доказательная медицина — это рьяно представляемый следующий до­вод: ни одно медицинское вмешательство не может быть произведено врачом, медсестрой или кем-либо, пока не будут опубликованы резуль­таты нескольких крупных и дорогих испытаний или утвержденные коми­тетом экспертов рекомендации».

Некоторые критики делают еще более жесткие заявления: «Доказательная медицин;! стремится заменить первоначальные данные субъективно отобранными, произвольно обобщенными, «перестиранными» и смещенными выводами неопределенной достоверности и полноты. Доказательная медицина осуществ­ляется людьми неизвестных способностей, опыта и навыков с использованием мето­дов, неясность которых препятствует оценке первоначальных сведений».

Принятие решений «путем вырезания статей» означает использова­ние «готовых к употреблению» обзоров, передовиц, консенсусных отче­тов и рекомендаций. Бесплатные медицинские журналы и другие «ин­формационные материалы», прямо или косвенно спонсируемые фарма­цевтическими компаниями, изобилуют рекомендациями и наглядными схемами ведения больных. Однако, кто может поручиться, что совет, дан­ный в наборе рекомендаций, эффектной передовой статье или в обильно аннотированном обзоре, является правильным?

Профессор Цинтия Малроу (Cynthia Mulrow), един из основателей науки систематических обзоров, показала, что эксперт в оп­ределенной клинической области на самом деле с меньшей вероятностью представит объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы. В крайней си­туации «обзор эксперта» может состоять просто из плохих привычек, накопленных им в течение жизни, и вырезанных статей в личной папке стареющего врача. Принятие решений, основанное на минимизации затрат

Общественность обычно ужасается, когда узнает, что пациенту было отказано в лечении по причинам его стоимости.

Опытные врачи (и многие медсестры) полагают, что они могут отве­тить на вопрос г-жи Джонс исходя из собственного опыта. Как я уже утверждала выше, немногие из них будут правы. Даже если они будут правы в этот раз, им все равно нужна система обобщения информации о больном (набор симптомов, физикальных признаков, результатов ана­лизов, анамнез больного и подобных больных), системе ценностей боль­ного и о других вещах (запомнившаяся наполовину статья, мнение стар­шего и более мудрого коллеги, абзац, случайно обнаруженный при просмотре учебника). Все это надо будет обобщить в кратком заключе­нии: в чем состоит проблема и какая специфическая дополнительная ин­формация необходима для ее решения.

Д. Саккет с коллегами помогли нам разделить хороший клинический вопрос на части.

• Сначала определите точно, о ком этот вопрос (т.е. спросите себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему).

• Затем определите, какое вмешательство вы рассматриваете для назначения этому пациенту (например, лекарственная терапия) и, если необходимо, с каким вмешательством вы бы хотели его сравнить (например, с плацебо или стандартной современной те­рапией).

• Наконец, определите желательный (или нежелательный) исход (например, снижение смертности, повышение качества жизни, об­щее уменьшение затрат и т.д.).

Информированные лица могут делать выбор своими «чувствами»: «пусть лучше будет грыжа, чем ложиться под нож» или «я знаю о риске тромбоза, но буду продолжать курить и принимать таблетки». Однако, когда выбор касается здоровья других людей, субъективные суждения -последнее, на что можно положиться. Большинство из нас ждет от орга­низаторов здравоохранения использования объективных, ясных и оправ­данных критериев при принятии решений, например: «Нет, г-же Браун нельзя проводить трансплантацию почки».

Один из важных способов определить, чего стоит данное заболева­ние (например, плохо контролируемый диабет или астма), это спросить какого-нибудь пациента с этим заболеванием, как он себя чувствует. Разработано несколько опросников, цель которых — измерить общее состояние здоровья: опросник Nottingham Health Profile, опросник об­щего состояния здоровья SF-36 (широко используется в Великобрита­нии) и опросник McMaster Health Utilities Index (популярен в Северной Америке).

В некоторых обстоятельствах специфические (по отношению к забо­леванию) меры благополучия более достоверны, чем общие показатели. Например, ответ «да» на вопрос о том, испытываете ли вы тревогу по поводу потребляемой пищи, может означать тревожное состояние у че­ловека без диабета и нормальную заботу о своем здоровье у человека с диабетом.