Опытные врачи (и многие медсестры) полагают, что они могут отве­тить на вопрос г-жи Джонс исходя из собственного опыта. Как я уже утверждала выше, немногие из них будут правы. Даже если они будут правы в этот раз, им все равно нужна система обобщения информации о больном (набор симптомов, физикальных признаков, результатов ана­лизов, анамнез больного и подобных больных), системе ценностей боль­ного и о других вещах (запомнившаяся наполовину статья, мнение стар­шего и более мудрого коллеги, абзац, случайно обнаруженный при просмотре учебника). Все это надо будет обобщить в кратком заключе­нии: в чем состоит проблема и какая специфическая дополнительная ин­формация необходима для ее решения.

Д. Саккет с коллегами помогли нам разделить хороший клинический вопрос на части.

• Сначала определите точно, о ком этот вопрос (т.е. спросите себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему).

• Затем определите, какое вмешательство вы рассматриваете для назначения этому пациенту (например, лекарственная терапия) и, если необходимо, с каким вмешательством вы бы хотели его сравнить (например, с плацебо или стандартной современной те­рапией).

• Наконец, определите желательный (или нежелательный) исход (например, снижение смертности, повышение качества жизни, об­щее уменьшение затрат и т.д.).

Второй этап - не обязательно лекарственное лечение, хирургическая операция илидругое назначаемое пациенту вмешательство. Вмешатель­ством может быть, например, действие предполагаемого канцерогена(фак-, который может вызвать злокачественное заболевание) или установление определенной суррогатной конечной точки для оценки ана­лиза крови. Для ответа на вопрос мы должны определить не только риск инсульта при нелеченой гипертензии, но и вероятное снижение этого риска, кото­рого мы можем ожидать в результате лекарственной терапии. Фактичес­ки это другая формулировка более общего вопроса (перевешивает ли польза лечения связанный с лечением риск), который мы должны были задать перед тем, как в первый раз назначить г-же Джонс гидрохлортиа-зид. Все врачи должны задавать такой вопрос каждый раз, когда они вы­писывают больному рецепт.

Следует помнить, что для г-жи Джонс альтернативой приему препа­рата не обязательно будет отказ от лекарств. Другие лекарства могут быть столь же эффективными, но при меньших побочных эффектах. Существуют и немедикаментоз­ные методы лечения — физические упражнения, ограничение потребле­ния поваренной соли, гомеопатия и акупунктура. Не все эти подходы по­могут г-же Джонс или будут приемлемы для нее, но следует искать научно обоснованные сведения, могут ли они ей помочь.

На заре доказательной медицины многие врачи испытывали энтузи­азм по поводу использования «дерева решений» для инкорпорирования взглядов пациентов на выбор лечения. На практике это часто невоз­можно, поскольку (это мое личное мнение) заболевания - сложные проблемы, которые нельзя упростить до «деревьев решений» на основе простой логики типа да/нет. Возможно, самой сильной критикой дока­зательной медицины стало отвержение собственных взглядов больного на свою болезнь в пользу среднего эффекта в популяции или показателя QALY, подсчитанных специалистом по медицинской ста­тистике