Принятие решений «путем вырезания статей» означает использова­ние «готовых к употреблению» обзоров, передовиц, консенсусных отче­тов и рекомендаций. Бесплатные медицинские журналы и другие «ин­формационные материалы», прямо или косвенно спонсируемые фарма­цевтическими компаниями, изобилуют рекомендациями и наглядными схемами ведения больных. Однако, кто может поручиться, что совет, дан­ный в наборе рекомендаций, эффектной передовой статье или в обильно аннотированном обзоре, является правильным?

Профессор Цинтия Малроу (Cynthia Mulrow), един из основателей науки систематических обзоров, показала, что эксперт в оп­ределенной клинической области на самом деле с меньшей вероятностью представит объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы. В крайней си­туации «обзор эксперта» может состоять просто из плохих привычек, накопленных им в течение жизни, и вырезанных статей в личной папке стареющего врача. Принятие решений, основанное на минимизации затрат

Общественность обычно ужасается, когда узнает, что пациенту было отказано в лечении по причинам его стоимости. Журналисты могут «при­гвоздить к позорному столбу» управленцев, политиков и особенно вра­чей, если ребенок с опухолью мозга в США не направляется в специали­зированную больницу или если больной пожилой женщине отказывают в длительном пребывании в палате неотложной терапии.

В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограничен­ного бюджета, и все чаще в принятии клинических решений приходится учитывать затраты. Клинические решения, принимаемые только на основании затрат («минимизация затрат» — выбор наиболее дешевого варианта безотносительно его эффективнос­ти), обычно бессмысленны и жестоки. Мы в праве активно возражать против такого подхода.

В то же время применение дорогостоящих вмешательств нельзя оп­равдывать только тем, что они новые, теоретически должны быть эф­фективными или что им нет альтернатив. Они должны обосновываться тем, что могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество. Но как можно сравнивать пользу замещения бедренной кости у женщины 75 лет с пользой применения препаратов, снижающих уровень холестери­на, у мужчины средних лет или с пользой исследований по поводу беспло­дия у молодой пары. Очевидного набора этических принципов и аналити­ческих инструментов для согласования ограниченных ресурсов с неогра­ниченными потребностями не существует. Как вы увидите в главе 10, постоянно критикуемый показатель лет жизни с поправкой на качество (QALY) и подобные им единицы полезности являются всего лишь по­пытками придать некоторую объективность нелогичному, но неизбеж­ному сравнению яблок с апельсинами на поле человеческого страдания.