Давление со стороны пациентов и общественности является важ­ным элементом, стимулирующим изменение клинической практики. Мно­гие организации выпускают для пациентов информационные буклеты, ос­нованные на доказательной медицине. Примеры таких буклетов: серия «Эффективность имеет значение» (основана на Бюллетене эффектив­ной медицинской помощи, который издается в Йорке), буклет «Сквозь лабиринты» (информация по беременности и деторождению основыва­ется на Кокрановской базе данных и других источниках), брошюра благо­творительной диабетической организации Великобритании «Какую по­мощь при диабете можно ожидать?». Имеется множество электронных информационных пособий по специфическим состояниям (интерактивные видеодиски, Интернет-ресурсы)- Тем не менее убедительные данные, что такие средства изменяют соотношение клинических решений в сторо­ну основанных на доказательной медицине (а не просто в сторону реше­ний, понятных и согласованных с больным), отсутствуют.

Мощь информированного выбора пациента можно усилить. Напри­мер, модель «подсказанной медицинской помощи» при диабете означа­ет следующее: каждые 6 мес пациентам посылают структурированный контрольный список мероприятий (например, измерение артериального давления, осмотр стоп) и рекомендуют просить врача об их выполнении. Представление о роли пациентов в достижении научно обоснованной медицинской практики и примеры, как информированный пациент мо­жет влиять на поведение врача, можно получить из главы Санди Оливе­ра (Sandy Oliver) и соавт. и книги Фулфорда (Fulford) и соавт. Практи­ка в пациент-ориентированной медицинской помощи.

Иногда эффективный метод: правила и стимулы

Управленческие стратегии влияния на поведение врачей включают юридические шаги (например, отзыв лицензии на препарат) или измене­ние политики учреждения (например, утверждения ограниченного переч­ня препаратов и оборудования). Однако чаще они направлены на созда­ние препятствий для нежелательных (необоснованных) вмешательств (например, для назначения определенных диагностических тестов требу­ется заключение специалиста) или, наоборот, облегчения выбора обосно­ванных вмешательств (например, облегчение заказов тех лекарственных форм, которые отражают предпочтительные дозировки антибиотиков).

Финансовые стимулы побуждают врачей проводить рекомендованные вмешательства (например, взятие мазка из шейки матки врачами общей практики) и отказываться от нерекомендованных.

Такие методы, однако, могут противоречить идеологии привлечения врачей к разработке стандартов. Кроме того, имеются доказательства, что административные и финансовые методы, хотя и приводят к измене­ниям в клинической практике, не всегда вызывают желательные исходы у пациентов. Например, политика ограничений, направленная на умень­шение назначения «ненужных» лекарств пожилым людям, достигла своей цели - сокращения расходов на лекарства, но привела к повышению обращения таких людей в дома престарелых. Это говорит о том, что внедрение доказательной медицины не следует рассматривать в одном измерении как панацею.

Подводя итог, отметим, что методов, направленных на изменение кли­нической практики, много. А. Оксман и соавт. после изучения 102 исследо­ваний различных методов воздействия сделали такой вывод «Волшебных средств повышения качества медицинской помощи не существует. Однако есть большое количество вмешательств, которые могут привести к улучше­нию медицинской практики и исходов у пациентов». Заключение отража­ет суть этой интересной проблемы, хотя с момента его написания было опуб­ликовано много новых исследований и систематических обзоров.